Verfahren zur Kürzung der Pflegevergütung bei stationären und teilstationären Pflegediensten

Neuregelung ab 1. April 2018

 

Bereits in der Vergangenheit war es den Pflegekassen im Falle von Vertragsverstößen möglich, die Pflegevergütung gem. § 115 Abs. 3 bzw. Abs. 3a SGB XI zurück zu fordern. Zum 1. April 2018 ist eine vom Qualitätsausschuss Pflege erarbeitete Vereinbarung nach § 115 Abs. 3b SGB XI in Kraft getreten, die die Kürzung der Pflegevergütung regelt.

Geregelt wird die Kürzung der Pflegevergütung

  • bei einer planmäßigen und zielgerichteten Unterschreitung der vereinbarten Personalausstattung,
  • bei nicht nur vorübergehenden Unterschreitungen der vereinbarten Personalausstattung,
  • bei Nichtzahlung der vereinbarten Gehälter.

Die Regelungen im Einzelnen

  1. Was ist ein planmäßiger und zielgerichteter Verstoß gegen die vereinbarte Personalausstattung?

Ein planmäßiger und zielgerichteter Verstoß liegt vor, wenn das Verhalten des Pflegeeinrichtungsträgers daraufhin abzielt, sich Vorteile zu verschaffen. Das bedeutet, der Einrichtungsträger ergreift keine geeigneten Maßnahmen zur Einhaltung der Personalausstattung. Sollte demnach der Einrichtungsträger glaubhaft Bemühungen nachweisen, einer Personalunterdeckung entgegenzuwirken, handelt es sich nicht um einen planmäßigen und zielgerichteten Verstoß einer relevanten Personalunterdeckung.

  1. Was ist eine nicht nur vorübergehende Unterschreitung?

Eine nicht nur vorübergehende Unterschreitung im Sinne der Vereinbarung bedeutet, dass die Personalausstattung über mehrere Monate erheblich unterschritten wurde. Bei der Bewertung ist ein möglicher Personalüberhang in einem angemessen Betrachtungszeitraum zu berücksichtigen. Wenn im Rahmen der MDK Regelprüfung eine Personalunterdeckung festgestellt wird, erfolgt ein Personalabgleich (Verfahren wird in den Landesrahmenverträgen geregelt).

  1. Wann liegt eine Nichtzahlung vereinbarter Gehälter vor?

Voraussetzung für einen Verstoß ist die Vereinbarung individueller Gehälter, z.B.Tarifverträge, kirchliche AVR, Betriebsvereinbarungen. Auch hier wird die Nichtbezahlung im Rahmen eines Nachweises auf Landesebene in den Rahmenverträgen geregelt.

Hinweise

Bei genauerer Betrachtung zeigt die Vereinbarung keine konkreten Regelungen, was aber in der Umsetzung ggf. im Einzelfall auch schwierig zu bewerten ist, denn eine Personalunterschreitung ist in der Regel oftmals vielschichtig begründet.

Die Höhe der Rückzahlungen/-kürzungen ist im Einzelfall zwischen Kostenträger und Leistungserbinger zu verhandeln.

Zu der bereits gelebten Verwaltungspraxis wurde nun zwar eine gesetzliche Grundlage geschaffen. Die grundsätzliche ungeklärte Frage, wie prospektiv unter der bestehenden Fachkraftsituation die Höhe der Personalausstattung gestaltet werden kann, bleibt jedoch bestehen.

Stationäre und teilstationäre Anbieter werden weiterhin ihre Belegung der Personalsituation anpassen oder im Rahmen der Ambulantisierung ihr Portfolio entsprechend mit ambulanten Leistungsangeboten (ohne Auflage Fachkraftquote) ergänzen.

Hintergrund

Die Vereinbarung ist Ergebnis der Diskussionen und Gerichtsprozesse um Pflege-Betrug im Bundestagswahljahr 2017. Auf Initiative des GKV-Spitzenverbandes wurde der Qualitätsausschuss Pflege beauftragt, eine Vereinbarung über das Verfahren zur Kürzung der Pflegevergütung zu beschließen. Der Qualitätsausschuss Pflege wurde mit dem PSG II ins Leben gerufen und trifft Vereinbarungen und Beschlüsse zur Qualität in der Pflege. Er ist mit je 10 Mitgliedern der Kostenträgerseite und Leistungserbringerseite paritätisch besetzt. Die Vereinbarung wurde dem Bundesministerium für Gesundheit vorgelegt und ohne dessen Beanstandung am 28. März 2018 im Bundesanzeiger veröffentlicht.

(Stand: 20.04.2018)

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